Tip:
Highlight text to annotate it
X
מתרגם: Shlomo Adam מבקר: Ido Dekkers
תחילת דרכי,
כסופר וכחוקר,
היתה ככירורג מתמחה,
והייתי רחוק מרחק רב
מלהפוך למומחה בתחום כלשהו.
אז טבעי שבשלב זה תשאלו,
איך נעשיתי טוב במה שאני עושה.
וזו הפכה להיות השאלה:
איך כולנו נעשינו טובים
במה שאנו מנסים לעשות?
מספיק קשה ללמוד את כל המיומנויות,
לנסות ללמוד את כל החומר שצריך לקלוט
בכל משימה שאדם לוקח על עצמו.
היה עלי לחשוב איך אני תופר וחותך,
אך גם איך לבחור את האדם הנכון
להתלוות אליו לחדר הניתוח.
ובתוך כל הדברים האלה
נכנס גם ההקשר החדש
של החשיבה על מה זה אומר להיות טוב.
בשנים האחרונות
תפסנו שאנחנו נמצאים במשבר הקשה ביותר
בדברי-ימי הרפואה
עקב משהו שלא נהוג לחשוב עליו
בתור רופא,
שחשוב לו להיטיב עם אנשים,
וזה המחיר
של שירותי הבריאות.
אין אפילו ארץ אחת בעולם
שלא שואלת בימים אלה
אם היא יכולה להרשות לעצמה את עבודת הרופאים.
המאבק הפוליטי שבו פתחנו
הפך להיות סביב השאלה
האם הממשלה היא הבעיה
או האם חברות הביטוח הן הבעיה.
והתשובה היא 'כן' ו'לא':
זה מורכב יותר מכך.
הסיבה לצרות שלנו
היא בעצם המורכבות שהמדע העניק לנו.
וכדי להבין זאת
אקח אתכם כמה דורות לאחור
ברצוני להחזיר אתכם לתקופה
שבה לואיס תומס כתב את ספרו "המדע הכי הצעיר".
לואיס תומס היה רופא-סופר,
אחד הסופרים האהובים עלי.
הוא כתב את הספר כדי להסביר, בין היתר,
איך זה היה להיות רופא מתמחה
בבית החולים העירוני של בוסטון
בשנה שלפני גילוי הפניצילין
1937.
הרפואה אז היתה זולה
ומאד לא יעילה.
אם היית בבית חולים, כך אמר,
זה עשוי היה לעזור לך
רק בגלל שהמקום הציע לך
קצת חימום, מעט מזון, מחסה,
ואולי גם תשומת-לב ודאגה
מצד האחות.
לרופאים ולרפואה
לא היתה שום השפעה.
לא נראה שזה מנע מהרופאים
להיות טרודים בטירוף כל היום,
כפי שהוא הסביר.
מה שהם ניסו לעשות
היה לגלות אם אתה סובל מאחת הדיאגנוזות
שבעניינן הם כן יכלו לעשות משהו.
וכאלה היו מועטות.
אם היתה לך למשל דלקת-ריאות,
הם יכלו לתת לך נסיוב-נגד,
זריקה של נוגדני כלבת
נגד חיידקי הסטרפטוקוקוס,
אם המתמחה סיווג זאת נכון.
אם סבלת מאי-ספיקת-לב חמורה,
הם יכלו להקיז ממך כחצי-ליטר דם
ע"י פתיחת וריד בזרוע,
לתת לך חליטה גסה של עלי אצבעונית
ואז לכסות אותך באוהל חמצן.
אם החולה הפגין סימני שיתוק ראשונים,
וידעת לשאול שאלות אישיות טובות מאד,
היית אולי מוצא
שהשיתוק הזה מקורו בעגבת,
ובמקרה זה היית נותן את המרקחת הנחמדה הזו
של כספית וזרניך --
כל עוד לא נתת מינון-יתר והרגת אותו.
מעבר לדברים מעין אלה,
הרופא לא היה יכול לעשות הרבה יותר.
היו אלה הימים בהם מבנה הליבה של הרפואה
הלך ונוצר --
המשמעות של להיות טוב במה שאנו עושים
ואיך רצינו לעצב את הרפואה של העתיד.
באותה תקופה
יכולת לדעת את כל מה שהיה ידוע,
לשמור את כל זה בראשך, וגם לעשות את הכל.
אם היה לך פנקס מרשמים,
אם היתה לך אחות,
אם היה לך בית חולים
מקום להחלים בו, אולי כמה כלים בסיסיים,
בהחלט יכולת לעשות הכל.
קיבעת שברים, ניקזת דם,
סיחררת את הדם,
בחנת אותו מתחת למיקרוסקופ,
הנחת את התרבית בצלוחית, הזרקת את הנסיוב,
אלו היו חיים של אומן.
כתוצאה מכך בנינו אותם סביב
תרבות ומערכת ערכים
שאומרים שהדברים בהם אתה טוב
הם להעיז,
לגלות אומץ,
להיות עצמאי ועומד ברשות עצמו.
האוטונומיה היתה הערך העליון שלנו.
אך אם נעבור כמה דורות קדימה,
למקום בו אנו עומדים,
זה נראה כמו עולם שונה לחלוטין.
היום כבר מצאנו טיפולים
כמעט לכל עשרות אלפי המחלות
שאדם עלול ללקות בהן.
איננו יכולים לרפא את כולן,
ולא להבטיח שכולם יחיו חיים ארוכים ובריאים.
אך אנו יכולים לאפשר זאת
עבור הרוב.
אך מה זה דורש?
ובכן, עד כה גילינו
4,000 נהלים רפואיים וכירורגיים.
גילינו 6,000 תרופות
שאני מורשה כיום לרשום.
וניסינו לפרוס את הכוח הזה,
בעיר אחר עיר,
ולהגיע לכל אדם עלי-אדמות --
במדינתנו,
שלא לדבר על העולם כולו.
הגענו לנקודה בה אנו מבינים,
כרופאים,
שאיננו יכולים לדעת הכל.
ואיננו יכולים לעשות הכל
בעצמנו.
נערך מחקר שבדק
כמה מומחים קליניים דרושים כדי לטפל בכם
כשאתם מגיעים לבית חולים,
וזה השתנה עם השנים.
בשנת 1970,
נדרש מעט יותר מזמן של 2 קלינאים במשרה מלאה.
במלים אחרות,
בעצם נדרש זמן האישפוז
ועוד קצת מזמנו של הרופא
שפחות או יותר ביקר אתכם
פעם ביום.
בסוף המאה ה-20,
זה הגיע כבר ליותר מ-15 קלינאים
עבור אותו מאושפז טיפוסי --
מומחים, פיזיותרפיסטים,
אחיות,
היום כולנו מומחים,
אפילו הרופא הראשוני.
לכל אחד יש רק
פיסה אחת מן הטיפול.
אך ההיצמדות למבנה שהקמנו
סביב הרופא הנועז, העצמאי,
העומד ברשות עצמו,
כשמדובר בכל אחד מהאנשים האלה,
הפכה לאסון.
הכשרנו, שכרנו ותגמלנו אנשים
כדי שיהיו קאובויז.
אבל מה שנחוץ לנו הם צוותי-קרקע,
צוותי-קרקע עבור החולים.
יש המון ראיות לכך:
40 אחוזים מחולי מחלת הלב הכלילית
בקהילות שלנו
זוכים לטיפול חלקי או לא מתאים.
60 אחוזים
מחולי הקצרת והשבץ שלנו
זוכים לטיפול חלקי או לא מתאים.
שני מיליון בני-אדם מגיעים לבתי החולים
ונדבקים באיזה זיהום
שלא היה להם קודם לכן
כי מישהו לא הקפיד
על היגיינה בסיסית.
מנסיוננו,
כבני-אדם שנעשים חולים,
וזקוקים לעזרת בני-אדם אחרים,
הוא שיש לנו קלינאים מדהימים
שביכולתנו לפנות אליהם --
חרוצים, מוכשרים להפליא וחכמים מאד --
יש לנו גישה לטכנולוגיות מדהימות
שמעניקות לנו המון תקווה,
אבל תחושה מעטה מאד
שהכל פועל בעקביות ובתיאום עבורנו
מההתחלה ועד הסוף
באופן מוצלח.
יש סימן נוסף
לכך שאנו זקוקים לצוותי-קרקע,
והוא המחיר הבלתי-אפשרי
של הטיפול שלנו.
לדעתי, אנחנו, ברפואה,
מזועזעים מבעיית המחיר הזה.
אנו רוצים לומר, "ככה זה,
זה פשוט מה שהרפואה מחייבת."
כשעוברים מעולם
שבו טיפלו בדלקת פרקים בעזרת אספירין,
שבד"כ לא עזר,
לעולם שבו, אם המצב מחמיר,
אנו יכולים להחליף את מיפרק הירך או הברך
וזה נותן לכם שנים, או עשרות שנים,
ללא נכות,
שינוי דרמטי,
אז מה הפלא
שניתוח החלפת מיפרק-ירך ב-40,000 דולר
במקום האספירין ב-10 סנט
הוא יקר יותר?
ככה זה.
אך לדעתי אנו מתעלמים מעובדות מסוימות
שאומרות לנו משהו על מה שביכולתנו לעשות.
כשבדקנו את הנתונים
של התוצאות
ככל שהמורכבות גדלה,
גילינו
שהטיפול הכי יקר
אינו בהכרח הטיפול הכי טוב.
ולהיפך,
הטיפול הכי טוב
מתברר לעתים קרובות כזול ביותר --
הוא גורר פחות סיבוכים,
האנשים נעשים יעילים יותר בעבודתם.
וזה אומר,
שיש תקווה.
כי אם כדי להשיג את התוצאות הטובות ביותר,
היינו באמת זקוקים לטיפול היקר ביותר
בארץ, או בעולם,
אז אנו צריכים לדבר ברצינות על קיצוב
או על ביצוע קיצוצים בטיפול הרפואי.
ואלה היו באמת הברירות היחידות שלנו.
אך כשאנו בודקים את החריגות החיוביות --
אלה שמשיגות את מיטב התוצאות
בעלויות הנמוכות ביותר --
אנו מוצאים שאלה שהכי מזכירות מערכת
הן המוצלחות ביותר.
כלומר, הן גילו איך
לצרף את כל החלקים השונים,
את כל הרכיבים הנפרדים,
לשלם אחד.
לא מספיק שהרכיבים מעולים,
ועדיין ברפואה אנו אובססיביים לגבי הרכיבים.
אנו רוצים את מיטב התרופות, את מיטב הטכנולוגיות,
את מיטב המומחים,
אך איננו מקדישים מחשבה רבה
לשאלה איך הכל מצטרף יחד.
זו למעשה אסטרטגיה תכנונית איומה.
יש ניסוי מחשבתי מפורסם
שמתייחס בדיוק לכך
ששואל, מה אם אתם בונים מכונית
מהחלקים הטובים ביותר?
זה יתבטא בכך שתרכיבו בלמים של פורשה,
מנוע של פרארי,
גוף של וולוו, שילדה של ב-מ-וו,
ואחרי שהרכבתם הכל, מה תקבלו?
ערימה זבל יקרה מאד שלא נוסעת לשום מקום.
וזו לפעמים ההרגשה בתחום הרפואה.
זו אינה מערכת.
במערכת, לעומת זאת,
כשהדברים מתחילים להתחבר,
מבינים שהיא כוללת יכולות מסוימות
שגורמות לה לפעול ולהיראות כך.
יכולת מס' 1
היא היכולת לזהות הצלחה
והיכולת לזהות כשלון.
בתור מומחה,
אינך מיטיב לראות את התוצאה הסופית.
עליך להתעמק מאד בנתונים,
ככל שזה נשמע לא-סקסי.
אחד מעמיתי הוא מנתח בסידר רפידס שבאיווה,
הוא החל להתעניין בשאלה,
כמה סריקות טומוגרפיה ממחושבת הם עשו
על תושבי הקהילה שלהם בסידר רפידס.
הוא החל להתעניין בכך
כי היו דיווחים ממשלתיים
כתבות עיתונות, מאמרים בכתבי-עת
שאמרו שעושים יותר מדי סריקות טומוגרפיה.
לדעתו זה לא היה כך אצל החולים שלו.
לכן הוא שאל, "כמה סריקות עשינו?"
ורצה להשיג את הנתונים האלה.
נדרשו לו שלושה חודשים.
איש בקהילה שלו לא העלה לפני-כן את השאלה הזאת.
והוא מצא
לגבי 300,000 תושבי הקהילה שלהם,
שבשנה הקודמת
הם עברו 52,000 סריקות טומוגרפיה.
הם גילו בעיה,
מה שמביא אותנו ליכולת מס' 2 של כל מערכת.
יכולת מס' 1: מצא את הכשלים שלך,
ויכולת מס' 2 - המצא פתרונות.
התחלתי להתעניין בכך
כשארגון הבריאות העולמי פנה אל הצוות שלי
ושאל אם נוכל לעזור במיזם
שנועד להפחית את התמותה בניתוחים.
שיעור הניתוחים גדל
בכל העולם.
אך הבטיחות הכירורגית
לא גדלה.
והשיטה הרגילה שלנו לטפל בבעיות כאלה
היא לתת עוד הכשרה,
לתת לאנשים עוד התמחות,
או להכניס עוד טכנולוגיה.
אבל אין אנשים יותר מומחים מהמנתחים
ואין אנשים יותר מוכשרים מהם.
ועדיין יש לנו רמות לא-מוסריות
של תמותה, של נכות,
שניתן היה למנוע.
אז בדקנו מה עושים בתעשיות עתירות-סיכון אחרות.
כמו בבניית גורדי-שחקים,
בעולם התעופה,
וגילינו
שאמנם יש להם טכנולוגיה ויש להם הכשרה,
אבל יש להם דבר נוסף:
יש להם רשימות תיוג.
לא ציפיתי
שאקדיש חלק משמעותי מזמני,
כמנתח בהרווארד,
לדאגה בנוגע לרשימות תיוג.
ובכל זאת, מה שגילינו הוא
שאלה הם כלים
שהופכים את המומחים לטובים יותר.
גייסנו לעזרתנו את מנהל הבטיחות הראשי של "בואינג".
האם נוכל לתכנן רשימת תיוג כירורגית?
לא עבור הנמוכים ביותר בסולם הדרגות,
אלא עבור כל החבר'ה
שנמצאים אי-שם למעלה,
עבור הצוות כולו, כולל המנתחים.
והם שהם לימדו אותנו
היה שתכנון של רשימת תיוג
כדי לסייע לאנשים להתמודד עם מורכבות
כרוך בעצם בקושי רב מכפי שחשבתי.
צריך לחשוב על דברים
כמו נקודות עצירה.
לזהות בתהליך את הרגעים
בהם יש לתפוס בעיה בטרם תהפוך לסיכון
ולעשות משהו לגביה.
צריך להבין
שמדובר ברשימת תיוג שלפני ההמראה,
ולהתמקד בפרטים הקריטיים.
רשימת תיוג בתחום התעופה,
כמו זו, שמיועדת למטוס חד-מנועי,
איננה מתכון איך להטיס מטוס,
אלא תזכורת של הדברים המרכזיים
שאותם שוכחים או מחמיצים
אם לא בודקים אותם.
אז עשינו את זה.
יצרנו רשימת תיוג של 2 דקות ו-19 פריטים
עבור צוותים כירורגיים.
הכנסנו נקודות עצירה
ממש לפני מתן ההרדמה,
ממש לפני שהסכין נוגע בעור,
ממש לפני שהחולה עוזב את החדר.
והיתה לנו שם תערובת של דברים מטופשים --
לוודא שנותנים אנטיביוטיקה במסגרת הזמן הנכונה
כי זה מקצר בחצי את קצב הזיהום --
וגם דברים מעניינים,
כי אי-אפשר ליצור מתכון למשהו מורכב כמו ניתוח,
אלא יוצרים מתכון
שמכין את הצוות לבלתי-צפוי.
היו שם פריטים כמו לוודא שכל מי שנמצא בחדר
הציג את עצמו בתחילת היום,
כי לפעמים חצי-תריסר אנשים או יותר
נכנסים ביחד כצוות
ביום הראשון שלך בעבודה.
יישמנו את רשימת התיוג הזו
בשמונה בתי חולים בעולם,
בכוונה תחילה, החל ממקומות כמו טנזניה הכפרית
ועד אוניברסיטת וושינגטון שבסיאטל.
גילינו שאחרי שהם אימצו את הרשימה
כמות הסיבוכים ירדה
ב-35 אחוזים.
וזה קרה בכל בית חולים שבו יישמו אותה.
שיעורי התמותה ירדו
ב-47 אחוזים.
זה היה גדול יותר מכל תרופה.
[מחיאות כפיים]
וזה מביא אותנו
ליכולת מס' 3,
שהיא היכולת ליישם זאת,
לגרום לאנשי המקצוע בכל התחום
לעשות בפועל את הדברים האלה.
נראה שזה מתפשט לאט.
זו עדיין לא הנורמה שלנו בכירורגיה --
שלא לדבר על הכנת רשימות תיוג
בתחום הלידה ותחומים נוספים.
יש התנגדות עמוקה
כי השימוש בכלים האלה
מאלץ אותנו להתעמת
עם העובדה שאנו איננו מערכת,
וזה מאלץ אותנו להתנהג לפי ערכים שונים.
עצם השימוש ברשימת תיוג
מחייבת אותך לאמץ ערכים שונים מאלה שהיו לך,
כמו ענווה,
משמעת,
עבודת-צוות.
זה ההיפך הגמור מהערכים שעיצבו אותנו:
אי-תלות, עצמאות,
אוטונומיה.
אגב, פגשתי קאובוי אמיתי.
שאלתי אותו, "איך זה באמת
להוביל עדר של אלף ראשי-בקר
למרחק מאות קילומטרים.
איך אתה עושה את זה?"
הוא ענה, "אנו מציבים קאובויז בעמדות מוגדרות.
הם מנהלים תקשורת אלקטרונית רצופה,
ויש להם פרוטוקולים ורשימות-תיוג
איך לטפל בכל דבר ודבר --
[צחוק]
-- החל ממזג-אוויר גרוע
ועד מצבי חירום או מתן חיסונים לבקר."
אפילו הקאובויז הם היום צוותי קרקע.
ונראה שהגיע הזמן
שנהיה כאלה בעצמנו.
לגרום למערכות לפעול
היא המשימה הגדולה
של הרופאים והמדענים בני דורי.
אך הייתי מרחיק לכם ואומר
שלגרום למערכות לפעול
בין אם בשירותי הבריאות, בחינוך,
לגבי שינויי האקלים,
יצירת דרכי מפלט מן העוני,
היא המשימה הגדולה של הדור שלי כולו.
בכל תחום ותחום יש התפוצצות של ידע,
אבל הוא הביא עימו מורכבות,
הוא הביא עימו התמחות.
והגענו לנקודה שבה אין לנו כבר ברירה
אלא להכיר בעובדה,
שככל שאנו רוצים להיות אינדיבידואליסטים,
המורכבות דורשת
הצלחה קבוצתית.
כולנו צריכים להפוך כעת לצוותי קרקע.
תודה לכם.
[מחיאות כפיים]